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Lesen Sie hier aktuelle Informationen zu gesundheitspolitischen Themen der ÄKN und Berichte zu aktuellen Förderprojekten und der Arbeit der Gesellschaft der Freunde der MHH.

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Veranstaltungen

DEFAULT : Armut und Gesundheit
06.05.2008 14:27 ( 1126 x gelesen )

Vortrag von Dr. Cornelia Goesmann

anlässlich des Deutschen Ärztetages im Jahre 2005

zum Thema: Armut und Gesundheit


Zur ärztlichen Betreuung unterprivilegierter Patientengruppen

Herr Präsident, meine Damen und Herren,

Mir fällt der Part zu, Anteil und Rolle von Ärztinnen und Ärzten im Bereich der

primärärztlichen Versorgung Unterprivilegierter zu beschreiben, darzustellen, ob und wie Ärztinnen

und Ärzte gesundheitliche Folgen von Armut identifizieren, wahrnehmen und aufgreifen, und welche

Aufgaben und Ziele in diesem Zusammenhang für die Ärzteschaft definiert werden müssen.

Als Ärztin für Allgemeinmedizin beschränke ich mich auf meinen Erfahrungsbereich,

die ambulante, kurative Medizin, zumal hier der größte Teil der Kontakte zu den

unterprivilegierten Patientengruppen stattfindet, auf die der Armutsbegriff oder Aspekte davon,

zutrifft.

Der Begriff "Armut" wurde von meinen Vorrednern umfangreich definiert. Für mich, die ich täglich

mit Kranken und bedürftigen Menschen arbeite, bedeutet er nicht nur relative Einkommensarmut,

sondern eine "Anhäufung von Unterversorgungslagen". Das heißt, Armut auch als Unterversorgung

in relevanten Lebensbereichen, nämlich Armut an Arbeit, an Bildung, an Wohnungsmöglichkeiten, an

Kultur und Politik, an Beziehungen und an emotionalen Bindungen. Also Armut definiert als

mangelhafter Zugang zu einem gesellschaftlich akzeptierten Lebensstandard. Dieses subjektive

Armutskonzept geht in der Regel Hand in Hand mit gesundheitlicher Ungleichheit. Hiervon

betroffene Gruppen, auf die wir in der Praxis stoßen, sind vor allem Sozialhilfeempfänger,

Arbeitslose, Wohnungslose und Illegalisierte, Migranten, allein erziehende Frauen, kinderreiche

Familien, psychisch Kranke und Heimbewohner. In der täglichen Praxis der Primärversorgungsebene,

d.h. bei Kinder- und Jugendärzten, Praktischen Ärzten und Ärzten für Allgemeinmedizin, hausärztlich

tätigen Internisten und Psychiatern, hier vor allem sozialpsychiatrisch tätigen Kolleginnen und

Kollegen, lassen sich innerhalb dieser aufgeführten Gruppen wiederum verschiedene

Patiententypen unterscheiden:

1. Diejenigen, die sich einer Behandlung in unserem System der Regelversorgung

aus medizinisch oder sozial begründeten Ängsten heraus solange wie möglich oder völlig entziehen,

wie Obdachlose, Illegalisierte und psychiatrisch Kranke, und die unserer ärztlichen Aufmerksamkeit

und Fürsorge völlig entgehen würden, wenn hierfür nicht nur die Gesundheitspolitik, sondern auch

wir selbst sensibilisiert sind.

2. Patienten, die sich aus ihrer sozialen Lage heraus stigmatisiert fühlen, zurückziehen und weniger

medizinische Leistungen in Anspruch nehmen als vor ihrem sozialen Abstieg, wie Arbeitslose und

Alleinerziehende.

3. Patientengruppen, die öfter als der Durchschnitt das Gesundheitswesen in

Anspruch nehmen, aber aufgrund von Bildungsmängeln, Sprach- und Kulturbarrieren und

mangelnder finanzieller Mittel die ärztlichen und medizinischen Angebote nicht

aufgreifen, verstehen und nutzen. Hier seien exemplarisch Migranten, alte Menschen

und Kinderreiche genannt. Diese Zusammenhänge sollten uns durchaus klar sein,

damit diese Gruppen unserer Aufmerksamkeit und Zuwendung nicht entgehen.

Wir, die wir uns wohl für gute Ärztinnen und Ärzte halten, haben den Anspruch, alle

Patientinnen und Patienten unabhängig von ihrer sozialer Lage, ihrem Bildungsgrad und ihrer

Herkunft nur entsprechend ihren individuellen medizinischen Bedürfnissen

zu behandeln, und denjenigen, bei denen wir eine gesundheitliche Benachteiligung feststellen,

besondere Fürsorge zukommen zu lassen. Die Wirklichkeit sieht aber tatsächlich anders aus: So folgt

der sozialen Benachteiligung nicht etwa gesamtgesellschaftlich eine bessere, sondern eher eine

schlechtere Gesundheitsversorgung. Eine Feststellung, die schon 1971 in einer Ausgabe des Lancet

von Tudor Hart das "Inverse Care Law" genannt wurde.

Wie stellt sich dies alles in der täglichen Praxis dar:

* Durch die Praxisgebühr und die Zuzahlungsregelungen des GMG für Arzneimittel, Heilmittel und

Krankenfahrten ist es zu einer sinkenden Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen insgesamt,

überraschenderweise aber auch von Impfungen und Vorsorgeleistungen, die ja durchaus

zuzahlungsfrei sind, gekommen.

* Durch die Praxisgebühr und die Zuzahlungsregelungen des GMG für Arzneimittel, Heilmittel und

Krankenfahrten ist es zu einer sinkenden Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen insgesamt,

überraschenderweise aber auch von Impfungen und Vorsorgeleistungen, die ja durchaus

zuzahlungsfrei sind, gekommen.

* Der Gesundheitszustand vor allem von Obdachlosen und psychisch Kranken hat sich

verschlechtert, weil gerade diese nicht in der Lage sind, Zuzahlungen zu nötigen Medikamenten zu

leisten und ihre Belege für den Befreiungsantrag ordnungsgemäßin Ordnern zu sammeln.

* Die Versorgung mit selbst zu zahlenden Brillen und Zahnersatz bei Armen sinkt deutlich und

besorgniserregend.

* Unsere Obdachlosensprechstunden werden zunehmend von anderen mittellosen

Bevölkerungsgruppen aufgesucht, da es sich herumgesprochen hat, daß es Medikamente, finanziert

durch Spenden, dort umsonst gibt. Die aktuelle Evaluation des Wohnungslosenprojektes, das ich in

Hannover begründet habe, in dem ehrenamtlich tätige Kolleginnen und Kollegen dreimal die Woche

Sprechstunden für Obdachlose abhalten, zeigt für die letzten vier Jahre eine Gesamtzahl von 4.162

Arzt-Patienten-Kontakte mit einer deutlichen Zunahme an Behandlungen für das Jahr 2004.

* Langjährig in hausärztlichen Praxen versorgte Patientinnen und Patienten, die arbeitslos werden,

unterliegen sehr häufig einem wahrnehmbaren Prozeß von Depression und Verwahrlosung und

entziehen sich aus Scham mehr und mehr der hausärztlichen Betreuung.

* Bei Hausbesuchen finden sich immer mehr Patientinnen und Patienten, die in ihrer

Haushaltsführung verwahrlosen, weil sie heutzutage erheblich früher aus stationärer Behandlung

entlassen werden und sich bis zur völligen Rekonvaleszenz keine Hilfe leisten können.

* Kolleginnen und Kollegen, die häufig nachts und am Wochenende im städtischen Bereich am

fahrenden Notdienst teilnehmen, berichten über eine steigende Inanspruchnahme von u.a.

Migranten in schlechten Wohnlagen. Dieser Personenkreis fällt offensichtlich zunehmend aus einer

regelmäßigen hausärztlichen Betreuung völlig heraus und organisiert sich seine medizinische

Versorgung auch bei Bagatellen über den Doktor-Service zur Unzeit oder sucht bei Bedarf

Krankenhausambulanzen auf. Ursachen hierfür sind vermutlich mangelnde Aufklärung und das

Unvermögen, allen täglichen Anforderungen geordnet gerecht zu werden.

* Die Tuberkulose nimmt zu. Hatte ich 15 Jahre lang keine TBC-Fälle mehr zu behandeln, so in den

letzten 5 Jahren gleich 6 unter meinen Patientinnen und Patienten. Sämtlichst alle Betroffenen

stammten aus unterprivilegierten Gruppen: nämlich psychiatrischen Heimpatienten, Migranten,

illegal in Hannover Lebenden und Aus- und Übersiedlern mit schlechten Wohnlagen.

Die Versorgung derjenigen, die trotz Vollversicherung mit gleichen Zugangsrecht aller Bürger zu

jeglicher Gesundheitsleistung durch unser soziales Netz fallen, ist erst in den letzten Jahren und fast

nur auf individueller Basis von Einzelinitiativen geleistet worden. Allen voran Ärztinnen und Ärzte

haben bundesweit Wohnungslosen- und Illegalenprojekte gestartet, betreiben

Gesundheitsförderung in Schule und Kindergarten, etablieren Nichtraucherprogramme und

Ernährungsberatung, gestalten sozialpsychiatrische Verbünde und betreuen Suchtpatienten,

Heimbewohner und Patienten ohne Versicherungsschutz mit Engagement und oft ohne

entsprechendes Honorar.

Was individuelles ärztliches Engagement bewirken mag, liest sich beeindruckend in einem Interview

mit der Berliner Kollegin Renate Schüssler, die seit 20 Jahren eine kinderärztliche Praxis in Berlin-

Kreuzberg betreibt und bis zu 90 % Migrantenkinder aus türkischen, arabischen und jugoslawischen

Familien betreut.

Sie beklagt vor allem eine zunehmende Verarmung und Verslummung ihres Stadtteils, das Aufblähen

von Bagatellerkrankungen und Unzugänglichkeit für Gesundheitsaufklärung bei den Eltern,

gesundheitsschädigende Lebensweisen, Erziehungsprobleme und mangelndes Interesse für Körper,

Hygiene, Ernährung usw. bei ihren kleinen Patientinnen und Patienten.

Am Ende des Interviews findet sich dann folgende Passage:

Frage: "Was sehen Sie heute als konkreten Erfolg Ihrer bisherigen Arbeit in Kreuzberg an?"

Antwort: "Erfolg oder Misserfolg hat man ja vor allem in der individuellen Arbeit mit den Patienten,

und die Wirkung aus einer Praxis in einem Bezirk können nur beschränkt sein. Ich habe aber seit

längerem Eltern, die bereits als Kinder Patienten bei mir waren, und die sind auffallend informiert,

kritisch, und offen im Umgang - vielleicht ist das eine Frucht früherer Bemühungen. Seit ein, zwei

Jahren beobachten wir, daß Eltern häufiger zu den Informationsbroschüren greifen und anfangen,

darin zu lesen, sie mit nach Hause nehmen.

Das gab es früher nicht. Langsam beginnt die Patientenaufklärung Früchte zu tragen,

nehmen die Selbständigkeit und der Wunsch, sich Wissen anzueignen, bei unseren

Patienten zu. Kleine Schritte, sicher - aber das freut mich sehr."

Und das beeindruckt auch uns. Aber: Dieser von Frau Schüssler bewirkte Empowerment- und

Emanzipationsprozeß hat immerhin auch 20 Jahre gebraucht!

Es ergibt sich also die Frage, ob in unserem System neben solcher Art individuellem

Engagement Einzelner auch kompensatorische Programme umsetzbar sind, die schnellere Erfolge

zeitigen werden. Konkret gefragt: Welche Rahmenbedingungen müssen geschaffen werden, damit

auch wir, die klassisch kurativ und in der Primärversorgung tätigen Ärztinnen und Ärzte dazu

beitragen, die sozial bedingten gesundheitlichen Defizite unserer unterprivilegierten Patientinnen

und Patienten auszugleichen? Der Deutsche Ärztetag sollte sich folgende Vorschläge zu eigen

machen:

* Das Problem "Armut und Gesundheit" muß deutlich mehr Gewicht in medizinischer Forschung,

Lehre, Fort- und Weiterbildung erhalten.

* Die von der Bundesärztekammer vorangetriebene Versorgungsforschung muß sich des Themas

annehmen. Denkbare Fragestellungen für Forschungsaufträge wären: Welche medizinischen und

ärztlichen Angebote brauchen Unterprivilegierte, um eine gerechte Gesundheitsversorgung zu

erfahren? Oder: Welche Kooperationsformen und neuen Versorgungsstrukturen verbessern nicht nur

die Behandlung einzelner Krankheitsbilder, sondern die der Patientengruppen in unterprivilegierten

Lebensbedingungen und Wohnvierteln?

* Künftige Gesundheitsversorgung muß im primärärztlichen Bereich gemeindeorientiert im

Rahmen von Vernetzungsstrukturen arbeiten. Es ist Aufgabe des Öffentlichen Gesundheitsdienstes,

gemeinsam mit hausärztlich und psychiatrisch tätigen Ärztinnen und Ärzten, Pflegediensten und

Sozialarbeit Defizite der gesundheitlichen Versorgung in besonders betroffenen Regionen und

Stadtteilen zu identifizieren und koordinierend die Beteiligten im Sinne einer gemeindeorientierten

Handlungsweise zusammenzuführen. Das heißt, z.B. ärztliche Präsenzzeiten in Schule und

Kindergarten sowie sozialpsychiatrische Verbünde und eine aufsuchende Versorgung

Unterprivilegierter zu organisieren.

* Gelder aus dem Risikostrukturausgleich sollten den Krankenkassen zufließen, die Projekte zur

Förderung der Gesundheit unterprivilegierter Patientengruppen, z.B. entsprechende Netzwerke,

unterstützen.

* Krankenkassen und Gemeinden sollen Honorarzuschläge bzw. Unterstützungszahlungen an

Hausärzte, Kinderärzte und Psychiater bei Niederlassung in unterprivilegierten Regionen gewähren.

* Krankenkassen leisten Bonuszahlungen außerhalb der Gesamtvergütung an Arztgruppen, die

sozial benachteiligte Patientinnen und Patienten an Präventionsmaßnahmen heranführen.

* Krankenkassenverbände honorieren außerhalb der Gesamtvergütung Hausärzte und Psychiater,

die aufsuchende Betreuung, also regelmäßige Hausbesuche bei z.B. Wohnungslosen, alten

Menschen, Heimbewohnern, psychiatrisch Kranken und Migranten leisten.

* Krankenkassenverbände honorieren außerhalb der Gesamtvergütung Hausärzte und Psychiater,

die aufsuchende Betreuung, also regelmäßige Hausbesuche bei z.B. Wohnungslosen, alten

Menschen, Heimbewohnern, psychiatrisch Kranken und Migranten leisten.

* Sozialpsychiatrische Dienste werden nicht ab- sondern ausgebaut, sozialpsychiatrische Verbünde

gefördert, ambulante psychiatrische Pflege als Regelleistung der Krankenkasse flächendeckend

übernommen.

* Sämtliche Zuzahlungen und die Praxisgebühr für Wohnungslose und Heimpatienten werden

gestrichen. Zuzahlungen für Kinder zu Medikamenten müssen erst ab dem 18. Lebensjahr (statt ab

dem 12. Lebensjahr) geleistet werden.

* Die Bundesärztekammer entwickelt ein Curriculum für die Weiterbildung zur Arztfachhelferin,

das diese befähigt, aus der hausärztlichen Praxis heraus bestimmte Patientengruppen selbständig zu

versorgen und anzuleiten, d.h.: Präventionsprogramme anzubieten und eigenständig regelmäßige

Hausbesuche zur Betreuung unterprivilegierter Patientengruppen durchzuführen (z.B. bei chronisch

Kranken, Alten, Dementen oder psychisch Kranken sowie bei Kinderreichen oder Patientinnen mit

Neugeborenen). Krankenkassenverbände zahlen für die Tätigkeit einer solchen Arzthelferin

entsprechende Honorarzuschläge außerhalb der Gesamtvergütung.

Abschließend ein Appell an alle Ärztinnen und Ärzte, an unsere Berufsverbände und

wissenschaftlichen Fachgesellschaften: Es sollte uns gelingen, bei der weiteren Planung

und Gestaltung neuer Versorgungsstrukturen Modellprojekte der Vernetzung und

Kooperation mit anderen Berufsgruppen für unterprivilegierte Patientengruppen zu

entwickeln. Da hier die schlechtesten Gesundheitsrisiken liegen, wäre ein langfristiges

Engagement auf Dauer nicht nur kostensparend, sondern im Sinne der betroffenen

"armen" Patientinnen und Patienten eine lohnenswerte Investition.

Meine sehr verehrten Damen und Herren!

Nach Moliere sind wir nicht nur verantwortlich für das was wir tun, sondern auch für das, was wir

nicht tun. Die Lithographie von Käthe Kollwitz, die meinen Vortrag begleitend zu sehen war, hat mir

mein Vater zu Beginn meines Medizinstudiums geschenkt, als Appell für ein soziales und politisches

Engagement von Ärztinnen und des Ärzten. Und dieser gilt auch in unserem neuen Jahrhundert

weiter.


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Als Mitglied in verschiedenen berufspolitischen Gremien von Ärztekammer und Kassenärztlicher Vereinigung nimmt Frau Dr. Goesmann umfangreiche gesundheitspolitische Tätigkeiten und Verantwortlichkeiten war und publiziert zu zahlreichen Themen:

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  • Arbeitsbedingungen und Tarifverträge für Medizinische Fachangestellte 
  • Problemen und Einsätzen von Ärzten in Erstaufnahmelagern, Flüchtlingsunterkünften und bei medizinischen  Auslandsprojekten.

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