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Lesen Sie hier aktuelle Informationen zu gesundheitspolitischen Themen der ÄKN und Berichte zu aktuellen Förderprojekten und der Arbeit der Gesellschaft der Freunde der MHH.

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Veranstaltungen

DEFAULT : Tuberkolosepatienten beim Hausarzt
19.03.2003 14:44 ( 1196 x gelesen )

Die Betreuung des Tuberkulose-Patienten in der hausärztlichen Praxis:

Kontrollierte Therapie, Zusammenarbeit mit Lungenfachärzten und Fachklinik

Dr. med. Cornelia Goesmann

Fachärztin für Allgemeinmedizin

Stellvertretende Präsidentin der Ärztekammer Niedersachsen

Vortrag zum Welttuberkulosetag 2003 am 19. März 2003 in der

Ärztekammer Niedersachsen


Meine sehr geehrten Damen und Herren,

sehr geehrter Herr Behrends!

Als stellvertretende Präsidentin der Ärztekammer Niedersachsen freue ich mich, Sie hier in

unseren Räumen begrü.en zu können und danke allen Jenen, die aktiv zur Gestaltung des

Welttuberkulosetages beigetragen

haben.

Im Namen der Ärzteschaft und der Radiologen hat bereits Herr Professor Eckel zu Ihnen

gesprochen. Mein Part lautet nun „Die Betreuung des Tuberkulose-Patienten in der

hausärztlichen Praxis."

Die Hausärztin und der Hausarzt, Sie kennen diese Diskussion, so vertreten es

Gesundheitspolitiker und auch unserer Berufsverband, seien der Lotse des Patienten durch

unser Gesundheitswesen. Andere praktische Ärztinnen und Ärzte bezeichnen sich auch

gerne als Kapitän der Patienten, und die heutige wissenschaftliche Allgemeinmedizin

beansprucht für sich bei komplexen Krankheitsbildern das Case-Management der

Patientenanliegen. Ich persönlich bevorzuge zur Beschreibung der hausärztlichen Rolle ein

Zitat, das ich bei den

Grauen Panthern gelesen habe: „Ich wünsche mir meine medizinische Versorgung als ein

Konzert aller Beteiligten, in dem der Hausarzt der Dirigent sei und der Patient die erste

Geige spielt".

Wie sieht nun die Aufgabe des Dirigenten im Fall der Betreuung von Tuberkulosekranken in

der Praxis aus?

Grundsätzlich gehören zur hausärztlichen Versorgung:

- die primärärztliche Filter- und Steuerfunktion, insbesondere die angemessene und

gegenüber Patient und Gesellschaft verantwortliche Stufendiagnostik und

- Therapie unter Einbeziehung von Fachspezialisten;

- die haus- und familienärztliche Funktion, insbesondere die Betreuung des Patienten im

Kontext seiner Familie oder sozialen Gemeinschaft, auch im häuslichen Umfeld, das heißt

die Langzeitbetreuung von Gesunden und Kranken mit dem Vorteil der „erlebten Anamnese";

- die Gesundheitsbildungsfunktion, insbesondere Gesundheitsberatung und

–förderung für den Einzelnen wie auch in der Gemeinde;

- die Koordinations- und Integrationsfunktion, insbesondere die gezielte Zuweisung zu

Spezialisten, die federführende Koordinierung zwischen den Versorgungsebenen, das

Zusammenführen und Bewerten aller Ergebnisse des Patienten und deren kontinuierliche

Dokumentation, sowie die Vermittlung von Hilfe und Pflege des Patienten in seinem Umfeld.

Arbeitsgrundlage der Allgemeinmedizin ist eine auf Dauer angelegte Arzt-Patienten-

Beziehung, die auf einer breiten Zuständigkeit und Kontinuität in der Versorgung beruht. Die

Allgemeinmedizin berücksichtigt somatische, psycho-soziale, soziokulturelle und ökologische

Aspekte. Der Arbeitsbereich der hausärztlichen Medizin beinhaltet die Grundversorgung aller

Patienten mit körperlichen und seelischen Gesundheitsstörungen sowohl in der Notfall- und

Akut- wie auch in der Langzeitversorgung.

In der Regel werden Hausärzte konfrontiert mit Beschwerden und Symptomen, werten diese

in der Rangfolge ihrer Bedeutung für den Patienten, sorgen für eine adäquate Diagnostik und

kommen dann vom Symptom zu Diagnose und Therapieoptionen.

Die Besonderheit in der Betreuung Tuberkulosekranker liegt darin, daß diese Infektion in

aller Regel die normalen, uns heute anvertrauten Bürger, das heißt unsere im Sinne einer

Familienmedizin betreuten Langzeitpatienten nicht befällt. Ich bin seit 18 Jahren in Hannover

in einem gutbürgerlichen Stadtteil, in Kleefeld, niedergelassen und wir, das heißt mein Mann

und ich, betreuen zusammen rund 2.000 Patienten pro Quartal.

Für diesen Zeitraum von 18 Jahren meiner Niederlassungszeit erinnere ich mich an lediglich

fünf Patientinnen und Patienten mit einer aktiven Tuberkulose in unserem Patientengut. Der

erste Patient, ein alter Kleefelder, war schon bei meiner Praxisübernahme erkrankt.

Die vier weiteren Tbc-Fälle stammen aus den letzten sieben Jahren und gehören sämtlichst

einer Risikogruppe an, die nicht zum normalen ärztlichen Klientel zählt, aber eben gerade

deswegen besonderer ärztlicher Zuwendung bedarf.

Nach meinen Recherchen für diesen Vortrag stagniert seit 1991 die Inzidenz der

Lungentuberkulose, das heißt, sie nimmt nicht weiter ab. Ursachen hierfür sind eine hohe

Krankheitsrate bei Migrantinnen und Migranten aus dem Osten nach dem Fall des „Eisernen

Vorhanges", bei Asylbewerbern aus aller Welt, bei Alkohol-, Drogen- und HIV-Kranken. Drei

meiner vier eigenen Patientinnen und Patienten fallen in eine dieser Gruppen. Anhand der

kurzen Erörterung dieser vier Fallbeispiele will ich Ihnen hausärztliches

Erkrankungsmanagement bei der Tuberkulose demonstrieren.

Ich betreue seit 15 Jahren in Hannover das „Haus am Seelberg", ein gerontopsychiatrisches

Pflegeheim mit ca. 140 Bewohnern, das als Hauptgruppen chronisch Schizophrene,

Demente, ausgebrannte Alkoholiker und neuerdings auch Drogenkranke aufnimmt. 90 % der

Bewohner sind Kettenraucher, die meisten nehmen Psychopharmaka und haben ein Leben

lang Raubbau an der Gesundheit und eine Alkoholkarriere hinter sich. Die Tumorrate in

diesem Klientel ist so hoch, daß ich alle Kettenraucher, wenn sie zustimmen, einmal pro Jahr

im Rahmen eines sonstigen Durchchecks zum Röntgen-Thorax überweise. Über

Sinnhaftigkeit oder Zulässigkeit dieser Maßnahme auch im Sinne der Röntgenverordnung

können wir gerne noch debattieren, aber in den letzten sieben Jahren haben wir dadurch

unter anderem zwei Patienten mit einer frischen Lungentuberkulose gefunden, bei denen

sonst außer dem allgegenwärtigen Raucherhusten nichts auf eine akute Infektion

hingedeutet hatte.

Fallbeispiel 1:

Damals 45-jährige, schizophrene Patientin aus Bosnien, die im Rahmen einer Duldung

wegen ihres schlechten psychiatrischen Zustandes seit neun Jahren in dem Heim „Haus am

Seelberg" lebt. Zunächst erhebliche Gewichtszunahme wegen des guten Essens und

allgemeine Stabilisierung des Allgemeinzustandes und psychiatrischen Zustandes, nachdem

sie den Kriegswirren entkommen war.

Vor sieben Jahren anläßlich einer Routine-Thorax-Kontrolle als Zufallsbefund Diagnose einer

aktiven Lungentuberkulose und stationäre Einweisung. Da keine offene Tuberkulose

festgestellt werden konnte, Entlassung ins Heim. Weitere Therapieplanung und

Verlaufskontrolle durch mich in enger Zusammenarbeit mit einem niedergelassenen

Pulmonologen. Mein Part ist es als Heimärztin oder auch Hausärztin dieses Heimes, anhand

der Vorschläge des Spezialisten bei den Visiten im Heim, die wöchentlich stattfinden, klare

Anordnungen für die medizinische Therapie und gegebenenfalls für die

Medikamentenreduktion oder einen Medikamentenwechsel zu geben, sowie für die

notwendigen Kontrolltermine Überweisungen und Begleitbriefe zu liefern und

zwischenzeitlich die notwendigen Laborkontrollen in unserer Praxis zu veranlassen.

Als Komplikation bei dieser im übrigen adipösen und kaum deutsch sprechenden Frau ergab

sich ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus, der sofort nach Beginn der 3-fach-Therapie

auftrat und am Tage der letzten Tuberkulostatikagabe verschwand. Bis heute ist die Patientin

bei gleichem Eßverhalten und konstantem Gewicht sechs Jahre nicht wieder insulinpflichtig

geworden. Natürlich habe ich damals den behandelnden Pulmunologen informiert und

befragt, aber dieses Phänomen war auch ihm neu. Bei dieser Patientin ging es also für mich

nicht nur um die enge Kooperation mit dem fachärztlichen Kollegen, um konsequente

Weitergabe und Überwachung seiner Behandlungsvorgaben, sondern auch um die

Diagnostik und Beherrschung der Auswirkungen der Tuberkulose sowohl auf ihren

Stoffwechsel als auch auf die psychiatrische Erkrankung der Frau, was beides eben nicht

Aufgabe des Spezialisten, sondern des betreuenden Hausarztes oder der Hausärztin ist.

Fallbeispiel 2:

Es handelte sich hier um einen 60-jährigen, ebenfalls in diesem Pflegeheim lebenden

Patienten, der dort als „hebephren" geführt wird, viel raucht, früher viel und hart gearbeitet

hat und im Rahmen eines Routine-Check-Ups beim Röntgen als akut tuberkulosekrank

diagnostiziert wurde. Es erfolgen wiederum Meldung an das Gesundheitsamt, stationäre

Einweisung, Rückverlegung bei geschlossener Tuberkulose und Behandlung im häuslichen

Umfeld in Kooperation mit einem hannoverschen Pulmunologen. Es stellte sich heraus, daß

der Patient beim Gesundheitsamt bereits wegen einer vor vielen Jahren behandelten

Tuberkulose aktenkundig war. In einem solchen Pflegeheim treffen nun auf die ja im Laufe

der mindestens einjährigen Therapiephase wechselnden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter

Anordnungen und Anfragen sowohl amtlicher Stellen als auch des Pulmunologen. Meine

Aufgaben erstrecken sich dann auf die Koordinierung der Behandlungs- und

Kontrollvorgaben, auf die Vermeidung von Doppeluntersuchungen durch Gesundheitsamt

und Facharzt, auf Laborkontrollen und Übermittlung von deren Ergebnissen, auf das

eindeutige zeitgerechte Beenden der Therapie und auf die Veranlassung der üblichen

Kontrolluntersuchungen nach der akuten Krankheitsphase bis heute.

Darüber hinaus sehe ich es als meine Aufgabe, Aufklärung über das Krankheitsgeschehen

im Heim zu betreiben, nach der Durchführung der Umgebungsuntersuchungen zu fragen und

vor allem, den Patienten auch in psychiatrischer Hinsicht zwischen den Kontrollterminen der

Fachärzte zu beobachten.

Fallbeispiel 3:

Hier handelte es sich um eine 80-jährige alte Dame, diesmal aus gutbürgerlichem Hause,

noch alleine in eigener Wohnung lebend, mit einem jahrelangen schweren Asthma

bronchiale und einer chronischen Leukose unter ambulanter oraler Cytostatikagabe. Wir

kannten die Patientin nur von gelegentlichen anderen Bagatellerkrankungen, da sie sonst

kontinuierlich beim Onkologen und beim Pulmonologen betreut wurde.

Vor drei Jahren erkrankte sie im Winter an einem heftigen Infekt der Atemwege. Trotz

intensiver Therapie des Pulmonologen verschlechterte sich ihr Zustand so sehr, daß meine

Praxiskollegin zu einem Hausbesuch gebeten wurde (den der Pulmonologe ja nicht macht).

Es erfolgte die stationäre Einweisung in eine internistische Klinik, wo sich eine akute

Tuberkulose darstellte. Nach Entlassung aus dem Krankenhaus war der Zustand der

Patientin so schlecht, daß sie in den nächsten drei Jahren bis zu ihrem Tode vor einigen

Monaten ihre Wohnung nicht mehr verlassen konnte.

Für unsere Praxis hieß dieses: Regelmäßige Hausbesuchstätigkeit zunächst wöchentlich,

später alle drei Wochen zur Kontrolle des Zustandes und zur Blutabnahme, um in

regelmäßigen Faxen und Telefonaten mit dem Pulmonologen und dem Onkologen die

medikamentösen Therapien von Leukose, Asthma und Tbc abzustimmen. Für uns bedeutet

dies einen nicht unerheblichen Organisations- und Arbeitsaufwand. Dies auch

angesichts der derzeitigen Honorarsituation durch die Krankenkassen, die einer solch

intensiven Betreuung mit Hausbesuchstätigkeit in keiner Weise gerecht werden. Die

Patientin hat sich von ihrer Tuberkulose unter dieser optimal koordinierten Therapie gut

erholt, und ihre Leukozytenwerte blieben konstant. Vor drei Monaten ist sie dann allerdings

an ihrer globalen kardiopulmonalen Insuffizienz zuhause gestorben.

Fallbeispiel 4:

Der letzte unserer Tuberkulosepatienten hat mich viel Einsatz gekostet, und ohne die

intensive Unterstützung von Herrn Kollegen Behrends und Kolleginnen und Kollegen des

Heidehauses hätte ich diesen Fall nicht angemessen managen können. Über die

Ärztekammer Niedersachsen habe ich eine Gruppe von niedergelassenen Ärztinnen und

Ärzten rekrutiert, die unentgeltlich und anonym illegal in der BRD lebende Menschen

behandeln.

Natürlich beteiligt sich auch unsere Praxis an diesem Programm, aber unsere Hilfe wird

selten nachgefragt. Vor zwei Jahren nun stellte sich ein etwa 35- jähriger Schwarzafrikaner

in meiner Sprechstunde vor, der nur seinen Vornamen nennen wollte und eine anonyme

Behandlung wünschte. Es ergab sich eine durchaus typische Situation: Ein Patient kommt

Freitag mittags, klagt über persistierenden Husten seit Wochen, er gibt an, Nichtraucher zu

sein, möchte aber gerne dennoch sofort geröntgt werden. Dieser Patient lebte illegal seit

zehn Jahren in Deutschland, sei bisher gesund gewesen, wollte aber über weitere

Lebensumstände z. B. familiäre oder berufliche nichts äußern, sei nicht krankenversichert

und erbäte unentgeltliche Hilfe. Noch Freitag mittag war es dann an uns, bei einem

Nachbarkollegen, der eigentlich schon im Wochenende war, einen kostenlosen Röntgen-

Thorax zu organisieren. Die Diagnostik ergab eine akute Tuberkulose.

Leider findet sich in der Regel am Freitagnachmittag kein Pulmonologe oder Laborarzt mehr

in seiner Sprechstunde, der diesen Patienten sieht und eine akute offene Tuberkulose per

Sputum-Diagnostik ausschließen kann. Ich mußte schließlich den entsprechenden Patienten

in das Heidehaus schicken, wo er dort unter falschem Namen Sputum abgab, Tuberkel

identifiziert wurden und der Patient in eine stationäre Aufnahme verweigerte, weil er ja nicht

krankenversichert war. Der Mann tauchte zunächst unter, da es ihm aber schlecht ging,

meldete er sich in den nächsten Tage wieder, und nach langen Telefonaten mit Herrn Dr.

Behrends wurde ihm versichert, daß das Gesundheitsamt aus seuchenhygienischen

Gründen eine stationäre Therapie anordnen müsse, aber auch als Kostenträger auftreten

werde. Es erfolgte nach einigen Tagen schließlich die stationäre Aufnahme im Heidehaus,

und leider gab der Patient dort seine wahre Identität und seine wahre Adresse preis, weil er

körperlich und psychisch so am Boden war, daß er seine Illegalität nicht länger schützen

konnte. Während der stationären Therapie erfolgte keine Ausweisung des Patienten. Dies

konnte auch zunächst während der anschließenden ambulanten Behandlungsphase mit

diversen Attesten von uns verhindert werden. Um die doch relativ teure

Tuberkulostatikatherapie bei dem mittellosen Mann zu ermöglichen, haben wir zunächst

Gelder unseres Ärztekammerspendenkontos für diese Zwecke verwenden können. Als das

Geld verbraucht war, ist es meiner Arzthelferin gelungen, nach wiederum langen Telefonaten

einen für einen Tag gültigen Krankenschein des Sozialamtes für diesen Patienten zu

erlangen, mit dem wir dann die benötigten Medikamente für weitere sechs Monate in der

Apotheke besorgen konnten. Die fälligen Röntgenkontrolluntersuchungen haben wir jeweils

bei freundlichen Kollegen honorarfrei organisieren können. Da der Patient seine Anonymität

im Krankenhaus preisgegeben hatte, mußte er zunächst auch umziehen. Drei Wochen nach

der Entlassung aus dem Krankenhaus erhielt er an seine alte Adresse eine

Krankenhausrechnung über 34.000,- DM, die vermutlich unbezahlt geblieben sein wird. Am

Ende der zwölfmonatigen Behandlung kam schließlich die Anordnung der Ausweisung. Da

der Patient wieder gesund war, sahen die behandelnden Ärzte und ich auch keine

Möglichkeit mehr, mit medizinischen Argumenten dagegen weiter vorzugehen. Seither habe

ich meinen Patienten nicht mehr wiedergesehen.

Meine sehr geehrten Damen und Herren!

Sie haben erkennen können, wie vielseitig und facettenreich sich die hausärztliche

Betreuung Tuberkulöser in somatischer, psychischer und sozialer Hinsicht gestalten kann.

Mein abschließender Appell als Vizepräsidentin der Ärztekammer Niedersachsen und an

diesem der Tuberkulose besonders gewidmeten Gedenktag geht dahin, daß alle an der

Versorgung Tuberkulosekranker Beteiligten immer wieder eine möglichst enge, gut

abgestimmte, interkollegiale und interdisziplinäre Zusammenarbeit pflegen mögen. Dies

dient den Patienten, aber auch unserer Arbeitszufriedenheit und dem kollegialen

Miteinander.:


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Gesellschaft der Freunde der Medizinischen Hochschule Hannover MHH

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Dr. Cornelia Goesmann: Informationen zur Gesellschaft der Freunde der MHH Hannover

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Engagement in der Ärztekammer

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Ärztekammer

Als Mitglied in verschiedenen berufspolitischen Gremien von Ärztekammer und Kassenärztlicher Vereinigung nimmt Frau Dr. Goesmann umfangreiche gesundheitspolitische Tätigkeiten und Verantwortlichkeiten war und publiziert zu zahlreichen Themen:

  • Fortbildung für Hausärzte zu psychiatrischen Erkrankungen
  • Arbeitsbedingungen und Tarifverträge für Medizinische Fachangestellte 
  • Problemen und Einsätzen von Ärzten in Erstaufnahmelagern, Flüchtlingsunterkünften und bei medizinischen  Auslandsprojekten.

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Dr. Cornelia Goesmann - Vorstandsvorsitzende der Ärztekammer Niedersachen, Geschäftsstelle Hannover

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Das Restless Legs Syndrom

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Dr. med Cornelia Goesmann: Informationen zum Restless Leg Syndrome

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Dr. Cornelia Goesmann - Spezialistin für das Restless Leg Syndrom
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Dr. Cornelia Goesmann - Projekt: Medizinische Versorgung sozialer Randgruppen

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