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Lesen Sie hier aktuelle Informationen zu gesundheitspolitischen Themen der ÄKN und Berichte zu aktuellen Förderprojekten und der Arbeit der Gesellschaft der Freunde der MHH.

 AKTUELLES

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Veranstaltungen

DEFAULT : Seniorenernährung
02.04.2003 14:48 ( 1164 x gelesen )

Seniorenernährung: Ausgewogen statt weggeschoben – Genußvoll essen im Altenheim?

Dr. med. Cornelia Goesmann

Fachärztin für Allgemeinmedizin

Stellvertretende Präsidentin der Ärztekammer Niedersachsen

Veranstaltung zur Seniorenernährung am 2. April 2003 in Hannover


Meine sehr geehrten Damen und Herren,

sehr geehrte Referentinnen,

sehr geehrter Herr Altgeld und sehr geehrte Frau Strube!

Im Namen der Ärztekammer Niedersachsen begrü.e ich Sie herzlich in unseren Räumen,

danke Ihnen Allen, die mit Engagement zum Gelingen der heutigen Veranstaltung

beigetragen haben sehr und freue mich, daß die Ärztekammer Niedersachsen wieder einmal

Gastgeberin für eine spannende Tagung sein darf.

Seit 18 Jahren bin ich selbst als Ärztin für Allgemeinmedizin mit der Zusatzbezeichnung

Psychotherapie in einer großen Gemeinschaftspraxis zusammen mit meinem Ehemann in

einem Vorort Hannovers niedergelassen. Wir betreuen ein ganz „normales"

Patientenspektrum von etwa 2.000 Patienten pro Quartal. Etwa 25 % unserer Patientinnen

und Patienten sind über 60 Jahre alt, hochbetagte Menschen ab 80 Jahre betreuen wir etwa

120, über 90 Jahre alt sind etwa 20 Patienten in unserer Praxis. In insgesamt vier Alten- und

Pflegeheimen und im Rahmen betreuten Wohnens betreuen wir etwa 140 Patientinnen und

Patienten. Hierzu gehört seit 15 Jahren meine Tätigkeit als betreuende Heimärztin in einem

großen Pflegeheim mit gerontopsychiatrischen Patientinnen und Patienten, wovon ca. die

Hälfte unter die Rubrik pflegebedürftige Alte fallen, die andere Hälfte nicht etwa hochbetagt

sind, aber durch körperliche oder psychische Gebrechen vorgealtert, pflegebedürftig und

nicht selbstentscheidungsfähig ist.

Das heißt, es gibt durchaus ja 60-jährige Patientinnen und Patienten, die so schwer gestört,

seelisch oder physisch krank oder durch Raubbau vorgealtert sind, daß sie Heimbetreuung

brauchen und hochbetagten Menschen gleichgestellt werden müssen.

"Können Ärztinnen und Ärzte Einfluß nehmen auf die Ernährung in Heim und betreutem

Wohnen?"

Dieser Frage soll ich mich nähern, und spontan dachte ich bei der Einladung zu dieser

Tagung "Nein"! Zu viele andere Faktoren, nämlich vor allem ökonomische, was die Auswahl

der eingekauften Produkte angeht, und auch juristische, das heißt die zunehmende Tendenz

zur Absicherung des Heimpersonals, ja nichts falsch zu machen, erschweren ärztliche

Anweisungen im Heim außerordentlich. Im Laufe der Vorbereitungen zu meinem Beitrag hat

sich dieses spontane „Nein" dann doch relativieren lassen und in ein klares „Ja" gewandelt.

Zunächst lassen Sie uns einen Blick auf die sehr inhomogene Bewohnervielfalt im Alten- und

Pflegeheim werfen:

Über wessen Ernährung reden wir denn heute eigentlich? Über die:

1. alter Menschen, die sehr fit sind, körperlich wie geistig, die bewußt frühzeitig und meist in

ein eher „vornehmes" Heim gegangen sind, um nicht später unter dem Zwang der

Verhältnisse und notfallmäßig dort eingewiesen werden zu müssen;

2. über alte Menschen, die gebrechlich aber geistig klar sind;

3. über alte Menschen, die körperlich krank sind und eine entsprechende Diät einhalten

sollten;

4. über junge und alte Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen;

5. über demente Patientinnen und Patienten, älter oder jünger, die keiner Ansprache oder

Argumentation zugänglich sind; und schließlich

6. über todkranke Menschen an ihrem Lebensende, die nicht mehr essen können oder

wollen.

Bei meinen regelmäßigen Visiten in den betreuten Heimen gehe ich so vor, daß ich zunächst

mit einer leitenden Pflegekraft eine „Kurvenvisite" der Unterlagen über den Zustand jedes

Einzelnen durchführe, dies regelmäßig alle drei bis vier Wochen pro Bewohner.

Hierdurch weiß ich sehr genau über den Zustand aller 130 unserer Heimpatienten Bescheid.

Es werden hierbei körperlicher, seelischer und Pflegezustand erörtert, Aktivierungs- und

Aktivitätsmöglichkeiten, Körpergewicht, Blutzuckerwerte, Blutdruck und natürlich

Ernährungsprobleme sowie Änderung der Medikation. Das geht, wenn wir beide die

Patienten gut kennen, relativ schnell. Für meine Visiten rechne ich etwa acht Stunden pro

Woche der Sprechstundenzeiten für jeweils etwa 40 bis 50 Betreute. Nach der Kurvenvisite

werden in ihren Zimmern die Bewohnerinnen und Bewohner aufgesucht, die akut erkrankt

sind, die mich sehen möchten oder diejenigen, die ein Gespräch, z. B. zu Diätfragen,

benötigen.

Das heißt, meine Aufgaben im Heim erstrecken sich auf:

- Gesundheitsüberwachung oder Gesundheitsfürsorge;

- Behandlung von körperlichen und psychischen Erkrankungen;

- medikamentöse Therapie;

- Diätberatung und Diätfestlegung.

In diesem Zusammenhang wesentlich ist die immer im Hintergrund stehende Frage: „Welche

Maßnahmen sind angesichts des Alters und des Zustandes dieses speziellen Patienten

individuell sinnvoll und notwendig?!"

Im Rahmen der Ernährungsberatung gilt es angesichts von Alter und oft vernachläßigtem

körperlichen Zustand der Bewohner weitere Fragen zu erörtern:

- Wie ist der Zahnstatus, bestehen Kaustörungen?

- Bestehen Schluckstörungen oder Probleme beim Speichelfluß?

- Bestehen Bewegungsstörungen, so daß der oder die Betroffene nicht selbständig Essen

zubereiten oder Essen zuführen kann? Muß besser oder mehr gefüttert werden?

- Bestehen psychiatrische und/oder Bewegungsstörungen, die zu einer Überernährung

führen? Wie können wir diese mit Gesprächen, Medikamenten und/oder spezieller

Reduktionskost verbessern?

- Bestehen Untergewicht, Unter- oder Fehlernährung, gar Kachexie oder Krankheiten mit

Verdauungsstörungen? Wie gehen wir im Einzelfall ernährungsechnisch, medikamentös und

psychologisch hiermit um?

- Bestehen Durchfälle oder Obstipation? Letzeres ist besonders bei Psychopharmaka- oder

Opiattherapie ein häufiges Problem, zudem medikamentöse und diätetische Maßnahmen

angeordnet werden müssen.

Auf die Normalkost, das heißt die Grundernährung im Heim, die die beweglichen, wenig

kranken und kaum beeinträchtigten Heimbewohner/innen erhalten, haben Ärztinnen und

Ärzte wenig Einfluß, und ich sehe hierfür auch gar keine Notwendigkeit. Auf den

ausgehängten

und abrufbaren Speiseplänen und bei meinen Visiten während der Essenszeiten erlebe ich

ja, daß in der Regel ernährungsphysiologisch sinnvolle, dem Alter entsprechend zubereitete

Kost angeboten wird, und daß zumeist Mitsprachemöglichkeiten, z. B. des Heimbeirates,

eingeräumt sind. Ich sehe auch immer, daß bei akut erkrankten Patientinnen und Patienten

Wunschkost nach Bedarf extra gekocht wird.

Einfluß nehmen und ihre beruflichen Spielräume nutzen sollen und müssen aber die

betreuenden Ärztinnen und Ärzte in den zuvor genannten Problemfällen. Hierzu gehören:

Die Identifikation von Problempatienten; das heißt nach der Diagnosestellung

ernährungsrelevanter Befunde die Besprechung mit dem verantwortlichen Personal zur

Festlegung des Ausmaßes der Therapie. Reichen diätetische Maßnahmen, oder muß die

entsprechende

Erkrankung oder der Krankheitskomplex medikamentös oder sogar psychiatrisch behandelt

werden? Ist bei Unter- und Fehlernährung besondere Beaufsichtigung bei den Mahlzeiten,

das Zugeben von Kalorienträgern und speziellen Fertignahrungen nötig? Muß gar bei

psychiatrisch bedingten Eßstörungen eine Zwangseinweisung des Betroffenen in eine

internistische oder psychiatrische Klinik erwogen werden? Dieses kommt leider vor allem in

gerontopsychiatrischen Einrichtungen relativ häufig in Betracht und wird immer wieder durchgezogen

werden müssen. Leider ändert nach meiner Erfahrung eine zwangsweise klinische

Unterbringung langfristig gar nichts an der späteren Einstellung des Patienten oder der

Patientin zum Essen. Nach stationärer Entlassung muß in der Regel das Heimpersonal

weiterhin immer große Mühe bei der Versorgung Essgestörter aufwenden.

In diesem Zusammenhang stellt sich dann immer wieder die Frage nach einer Form der

parenteralen Ernährung. Hier sind die betreuenden Ärztinnen und Ärzte entscheidend

miteingebunden und müssen sich sehr klar positionieren.

In den Anfangsjahren meiner medizinischen Ausbildung habe ich noch miterlebt, daß in

unseren Heimen ausgetrocknete Patientinnen und Patienten subkutane Infusionen und/oder

Magensonden, die durch die Nase eingeführt wurden, erhielten. Später wurde immer wieder

vorgeschlagen, Heimpatienten mit einer intravenösen Infusionstherapie zu behandeln. Dies

ist aber weder praktikabel, da sich im Heim in aller Regel niemand findet, der iv-Kanülen und

Infusionen wechselt, noch kostengünstig, noch kalorisch ausreichend.

Seit einigen Jahren gibt es nun die Möglichkeit, durch die Bauchdecke eines Patienten direkt

in den Magen hinein im Rahmen eines kleinen chirurgischen Eingriffes eine sogenannte

PEG-Sonde zu legen, über die Sondenkost, Flüssigkeit und kalorische Lösungen wie z. B.

Kakao gegeben werden können. Hierzu hat sich eine regelrechte Industrie entwickelt, die

nach meinen Erfahrungen mit Hilfe eines sehr geschickten Marketings in die entsprechenden

Heime alle benötigten Produkte (Infusionspumpen, Schläuche, Fertignahrung usw.) liefert

und sicher auch gute Profite hiermit einfährt. In diesem Bereich gibt es, anders als z. B. bei

der Medikamentenverordnung, noch keine Sparvorgaben der Krankenkassen,

nichtsdestoweniger wird aber die teure Sondennahrung auf das sogenannte

Arzneimittelbudget des verordnenden Arztes angerechnet. Dies bedeutet, daß der

entsprechende Arzt oder die entsprechende Ärztin bei Überschreitung der bei ihnen

zugelassenen Höchstmenge an Medikamentenverordnungen die Überschreitungssumme,

die gegebenenfalls nur durch Sondennahrung zustande kommen könnte, an die

Krankenkassen zurückzahlen muß, obwohl die Patienten diese Verordnungen dringend

benötigt haben. Auch wirtschaftliche Zwänge sind daher einmal ein Grund, daß Ärztinnen

und Ärzte der Anlage einer sogenannten PEG-Sonde ablehnend gegenüberstehen können.

Viel entscheidender für einen sinnvollen und maßvollen Einsatz dieser Form der Ernährung

im Altenheim sind uns Ärztinnen und Ärzten aber medizinische und ethische Gründe. Und an

dieser Stelle sage ich ganz klar: Eine Patientin oder ein Patient, die oder der aus einer

akuten Erkrankung heraus und noch nicht an seinem oder ihrem Lebensende, z. B. bei

einem Tumorleiden im Hals-Nasen-Ohren-Bereich, eine PEG-Sonde benötigt, muß diese

auch sofort erhalten, um nicht zu verhungern.

Anders sieht es aber mit der PEG-Versorgung in der allerletzten Lebensphase und während

der Sterbebegleitung aus. Meine ärztlichen Kolleginnen, Kollegen und ich erleben folgende

Tendenzen unserer Gesellschaft derzeit als äußerst problematisch: Wir alle wünschen uns

eine Gesellschaft des langen Lebens mit allen denkbaren Möglichkeiten zur Behandlung

jeglicher Erkrankungen, die uns Forschung und moderne Medizin zu bieten vermögen. Heute

stirbt man und frau nicht mehr am Herzinfarkt, an Tumorleiden oder am Schlaganfall. Unsere

Überlebenden, die multimorbiden Alten, sollen zwar im Heim ihr Leben genießen, aber auch

hier dürfen sie vielerorts nicht ihr Leben in Ruhe beenden.

Aus Anhänglichkeit gegenüber den jahrelang Gepflegten, aus Angst vor juristischen

Konsequenzen und aus dem deutlichen Mangel an Pflegekräften heraus resultierend wird

immer wieder an uns Ärztinnen und Ärzte der Wunsch nach einer PEG-Sonde am

Lebensende herangetragen. Die betreuten Alten und Schwerkranken dürfen heute nicht

mehr (wie es doch ein normaler Abschied von dieser Welt wäre) Essen und Trinken einstellen

und dann irgendwann „sanft entschlafen", wie man so schön sagt. Nein, in aller Regel

verlangen heute Angehörige und/oder auch das Heimpersonal bei Schwersterkrankten und

Sterbenden, die keine Nahrung mehr aufnehmen wollen und können, eine parenterale

Ernährung. Der Patient/die Patientin könnte ja sonst verhungern oder verdursten. Genau

dies ist aber in der Regel bei Altersschwäche der normale Verlauf am Lebensende. In jedem

Einzelfall muß dann eine ausführliche und sorgfältige Diskussion der Sinnhaftigkeit einer

solchen Maßnahme erfolgen. Dies ist eine der wichtigsten, vornehmsten und

verantwortungsvollsten Aufgaben von heimbetreuenden Ärztinnen und Ärzten.

In unserer Gesellschaft, in der immer mehr technische Möglichkeiten zur

Lebensverlängerung, immer mehr Alte und Multimorbide, aber auch immer mehr Sparappelle

und immer mehr juristische Eingriffe in medizinische Maßnahmen und Abläufe existieren,

dort wird uns die Diskussion um die Ernährung am allerletzten Lebensende sicherlich noch

lange begleiten. Ärztinnen Ärzte sind jeweils gehalten, den mutmaßlichen Willen des

individuellen Patienten zu ermitteln und zu berücksichtigen. Aber jeder von uns wird sich

jedes Mal neu fragen müssen, was er oder sie in dieser Situation für sich selbst oder seine

engsten Verwandten wünschen würde. Ist eine Verlängerung der Sterbephase durch

künstliche Ernährung wirklich erwünscht?

Meine sehr geehrten Damen und Herren, abschließend möchte ich nach dieser sehr ernsten

Erörterung ethischer Fragen der Heimernährung ein Beispiel dafür bringen, wie nun im Heim

lustvolles Essen tatsächlich gestaltet werden kann. In meinem Altenheim werden die

Bewohner in die Küchenplanung und die Küchenarbeit einbezogen. Es gibt

Wahlmöglichkeiten bei den Essen, Wunschkost, Büffets, vor allem ein tägliches Salatbüffet,

Vollwertkost und passierte Kost; dazu ständig zur freien Bedienung den ganzen Tag über

Tees und Obst, außerdem eine von den Bewohnern betriebene Kaffeebar mit

Espressomaschine und Kuchenbüffet. Zur vollwertigen Ernährung bei Kaustörungen gibt es

so exotische Dinge wie Salatbrei, das heißt, der selbst ausgesuchte Salatteller wird für den

entsprechenden Patienten mit z. B. Gebißschäden püriert und gegebenenfalls auch gefüttert.

Lukullische Genüsse sind also auch im Heim alltäglich möglich, und ich darf an dieser Stelle

allen denjenigen danken, die sich mit Kreativität und Engagement der Versorgung unserer

Alten und Ihrer Ernährung widmen.

Zusammenfassend läßt sich sagen: Ärztinnen und Ärzte sollten ihre Aufgabe, auf die

Ernährung ihrer betreuten Heimpatienten Einfluß nehmen zu können, sehr aktiv angehen. In

enger Kooperation und ständigem Austausch mit dem Pflegepersonal müssen sie Diäten

und die Ko-Medikation, die der Versorgung mit Nährstoffen und der Verdauung dient,

festlegen.

Sie entscheiden in Abstimmung mit gesetzlichen Betreuern und Heimmitarbeitern über

weitergehende Maßnahmen wie Krankenhauseinweisungen und parenterale Ernährung. Bei

der Sterbebegleitung eines Heimbewohners beraten Ärztinnen und Ärzte professionell und in

ethischer Verantwortung alle Beteiligten - also Pflegende, Verwandte, gegebenenfalls auch

die Patienten selbst -, ob und in welcher Form Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr notwendig

und sinnvoll sind für ein würdiges Lebensende im Altenheim. "


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Als Mitglied in verschiedenen berufspolitischen Gremien von Ärztekammer und Kassenärztlicher Vereinigung nimmt Frau Dr. Goesmann umfangreiche gesundheitspolitische Tätigkeiten und Verantwortlichkeiten war und publiziert zu zahlreichen Themen:

  • Fortbildung für Hausärzte zu psychiatrischen Erkrankungen
  • Arbeitsbedingungen und Tarifverträge für Medizinische Fachangestellte 
  • Problemen und Einsätzen von Ärzten in Erstaufnahmelagern, Flüchtlingsunterkünften und bei medizinischen  Auslandsprojekten.

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