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Lesen Sie hier aktuelle Informationen zu gesundheitspolitischen Themen der ÄKN und Berichte zu aktuellen Förderprojekten und der Arbeit der Gesellschaft der Freunde der MHH.

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DEFAULT : Pharmakotherapie
01.08.2008 15:10 ( 1221 x gelesen )

Budgets und Richtgrößen – Geeignete Steuerungsinstrumente bei der Arznei- und Heilmittel-Verordnung? (Teil 2)

Dr. Cornelia Goesmann, T. Lichte, G. C. Fischer

Nieders. Ärzteblatt 2001/08


Wir sind im ersten Teil unseres Beitrages auf die zahlreichen Probleme eingegangen, die

durch die derzeitige Praxis der Kostendeckelung im Verordnungswesen entstehen. Wie wäre

nun eine Optimierung von Kosten und Qualität bei den Arzneimittelausgaben möglich?

Folgende Änderungen könnten eine kostengünstigere, aber qualitativ befriedigende

Ausgabenpolitik bei Arznei- und Heilmitteln bewirken:

Ärzte:

• Therapieempfehlungen müssen auf Kriterien der Evidenced based Medicine (EbM)

gründen. Das Verordnungsverhalten sollte sich dementsprechend an Leitlinien und

qualitätsgesicherten Empfehlungen orientieren.

• Dazu gehört auch, daß innovative Arzneimittel nur bei solchen Patienten eingesetzt

werden, bei denen eine eindeutige Indikation dafür besteht.

• Krankenhausärzte und Spezialisten unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Sie müssen

auch für ihre Therapieempfehlungen an Weiterbehandler haftbar gemacht werden können.

Dies ist um so wichtiger, als es sich dabei in großem Umfang um Langzeittherapien von

chronisch Kranken handelt.

• Koordinierung der Medikamentenverordnung durch den Hausarzt und damit konsequentere

Anwendung des § 73 SGB V.

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

• Die zeitnahe Datenlieferung an Ärzte und KVen über Arznei- und Heilmittelverordnungen

durch die Krankenkassen

(z. B. nach dem "Pharmpro-Projekt" der AOK) muß gesetzlich verankert werden. Ohne

konkreten Nachweis von Unwirtschaftlichkeit seitens der GKV kann keine Haftung durch die

Ärzte erfolgen.

• Konsequente Kontrollen der Einhaltung von Negativlisten und Verstößen gegen das

Wirtschaftlichkeitsgebot. Bei offensichtlichen Unregelmäßigkeiten einer Praxis

Einzelregreßforderungen.

Pharmaindustrie

• Stabilisierung der Ausgabensituation durch ein Preismoratorium; Preisanhebungen für

Medikamente allenfalls jährlich und z.B. entsprechend der Grundlohnsummensteigerung.

• Neue Festbetragsgestaltung, vor allem auch bezogen auf die Menge des Inhaltsstoffes mit

adäquaten Kleinpackungs- und Kleinmengenzuschlägen.

Politik

• Abschaffung von Budgets und Richtgrößen. Statt dessen Einführung qualitativer Leit- und

Richtlinien, auch wenn sie zu einer Verteuerung der Arzneimitteltherapie führen.

• Wenn an Richtgrößen festgehalten wird, muß eine paritätische Besetzung der Ausschüsse

zur Festlegung von Richtgrößen erfolgen, wobei die verordnenden Ärzte stärker

berücksichtigt werden sollten.

• Stringente Kontrolle der Abgabenpreise von ArzneimitteIn an Krankenhäuser sowie

Überwachung ihrer Preisgestaltung (Innovationen werden sehr preisgünstig oder umsonst an

Krankenhäuser abgegeben. So entsteht die von der Pharmaindustrie gewünschte hohe

Nutzungsrate von Innovationen mit entsprechender Folgeverordnung im ambulanten Bereich

- die "Innovationsschleuder").

• .berprüfung der Verdienstspannen von Apotheken und Pharmagroßhandel.

• Ausweitung der Negativliste, auch um gegenüber den Patienten mehr Klarheit über die

Verordnungsfähigkeit von Medikamenten zu schaffen.

• Juristisch "wasserdichte" Arzneimittelrichtlinien, die die Diskussion mit Patienten um

mögliche Verordnungen vermindern und die Rechtssicherheit der verschreibenden Ärzte

erhöhen.

Patienten

• Aufhebung der generellen Zuzahlungsbefreiungen (§§ 61, 62 ff. SGB V: Soziale Härten und

chronische Erkrankungen). Statt dessen Erstattung von Zuzahlungen durch Sozialbehörden

oder GKV bei Bedürftigkeit.

• Änderung der finanziellen Beteiligung der Patienten. Nachdenkenswert erscheint das

Modell Dänemark: Mit zunehmender Verordnungssumme in einem Kalenderjahr sinkt die

Selbstbeteiligung. Entsprechend der medizinischen Notwendigkeit gibt es außerdem

unterschiedliche Gruppen bei der Selbstbeteiligung: Insulin 0 Prozent, Blutdruck-Medikation

50 Prozent, Schleimlöser 100 Prozent Zuzahlung.

• Neue Festbetragsregelung: Preiswerteste Generika bleiben ohne Zuzahlung. Dieser Ansatz

würde die Mitverantwortung der Patienten fördern.

• Analogpräparate mit marginalem Nutzen müssen einer entsprechenden Festbetragsgruppe

zugeordnet werden.

• Bonussysteme bei Fehlen vermeidbarer Risiken (z. B. Rauchen) bzw. Nutzung von

Prävention und Prophylaxe (s. Zahnärzte) wie auch bei nachgewiesenen

Gewichtsabnahmen, regelmäßiger Nutzung von Früherkennungsma.nahmen, Teilnahme an

risikoarmen Sportarten usw.

• Höhere Besteuerung von schädigenden Substanzen (Alkohol, Tabak) zugunsten der

Gesundheitsversorgung.• Eigene Absicherung (als zusätzliche Versicherung)

überdurchschnittlich hoher Risiken wie gefährlicher Sportarten.

• Abschluß einer eigenen Krankenversicherung für nicht berufstätige Ehepartner ohne

Erziehungs- oder Pflegeverpflichtung.

Für echten Wettbewerb in der GKV fehlen die Voraussetzungen wie etwa offen gestaltbare

Konkurrenzfreiräume. Der gewaltige administrative, logistische und inhaltliche Aufwand des

Risikostrukturausgleiches ist ein Hemmschuh. Es gilt vielmehr, Gesundheitskompetenz und

Eigenverantwortung der Versicherten als mündige Patienten zu fördern.

Um an ihre gewohnten oder gewünschten Therapiemaßnahmen und Medikamente zu

kommen, holen sich Patienten mit ihrer Krankenversichertenkarte gerne Rezepte bei

verschiedenen oder bei als gro.zügig bekannten Ärzten. Die uneingeschränkte Nutzung der

Krankenversichertenkarte muß daher geändert werden, um die Arzneimitteltherapie durch

Hausärzte stärker zu koordinieren. Ein Hausarztmodell mit weitreichender Lotsenfunktion,

wie in vielen Nachbarländern Deutschlands praktiziert (s. Dänemark), könnte den Anstieg

der Arzneimittelgesamtausgaben abschwächen und hätte auch qualitative Systemvorteile

(Schwartz 1999).

Information und Fortbildung

Es gibt bereits eine Reihe von Initiativen und Medien, die auf dem Wege der Fortbildung zu

Einsparungen bei den Arzneimittelkosten beitragen können. Beispielsweise sollen nach

Vorstellungen der KBV vom Februar 2001 Krankenkassen und Kassenärztliche

Vereinigungen ein Informations- und Beratungsmanagementkonzept umsetzen, das u. a.

folgende Elemente enthält:

• Öffentlichkeitsarbeit zur Information von Ärzten, Patienten und Medien.

• Pharmakotherapieberatungen für Vertragsärzte mittels Moderatorenschulung,

Informationsveranstaltungen, Qualitätszirkeln und Individualberatung bei Auffälligkeiten.

• Obligatorische Standardfortbildung zur Arzneimitteltherapie

Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) bieten z.T. auf Länderebene Informationen und

Qualitätszirkel für Pharmakotherapie mit erwiesenen Wirtschaftlichkeitseffekten an (KV

Hessen, Sachsen-Anhalt) (Aqua 1999). Dies ließe sich zu einem verpflichtenden Modell

landesweit ausdehnen.

Nützlich sind auch Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen

Ärzteschaft (AkDÄ) wie die „Therapieempfehlungen“, "Arzneiverordnung in der Praxis",

"Handlungsleitlinien" sowie auch geeignete Arzneimittel-Preisvergleichslisten in Print- und

EDV-Form (lfAP, Gelbe Liste, ...). Von privaten Anbietern werden der "Arzneimittelbrief" und

das "Arzneimitteltelegramm" als kritische, von den Pharmakaherstellern unabhängige

Informationsblätter für verordnende Ärzte herausgegeben.

Schließlich werden die von den wissenschaftlichen Fachgesellschaften entwickelten

evidenzbasierten Leitlinien für den Hausarzt, insbesondere die derzeit von der "Deutschen

Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin" (DEGAM) erstellten Leitlinien, zu

einer Vereinheitlichung und Qualitätssteigerung der Verordnungen beitragen.

Entscheidend scheint uns, daß die Informationen so aufbereitet sein müssen, daß sie

unmittelbar in der Entscheidungssituation des Arztes Anwendung finden können.

Zusammenfassung und Ausblick

Eine Preisverantwortung der Ärzteschaft beim Einsatz von Arznei- und Heilmitteln ist nicht

gerechtfertigt. Die ärztliche Verantwortung hat sich allein auf die Qualität, die Verordnung

unter medizinischen Aspekten zu richten (vgl. auch Schwartz 1999). Die zur Zeit

vereinbarten Richtgrößen werden juristisch ebenso wenig haltbar sein wie zuvor die

Arzneimittelbudgets. Die Preisverantwortung für das Sachmittel Arznei wäre

verursachungsgerechter zwischen Herstellern, Kassen und Apothekern zu lösen (Schwartz

1999).

Für Richtgrößen spräche, daß der Einzelarzt auf seiner Mikroebene sinnvolle,

patientenkonforme Gegenstrategien entwickeln kann und die widersinnige und rechtlich

zweifelhafte Mithaftung für "schwarze Schafe" reduziert wird. Verstärkte Einzelkontrollen und

individueller Druck erhöhen dagegen die Wahrscheinlichkeit rationierender

Verordnungspraktiken bei chronisch Kranken und die Verschiebung teurer Maßnahmen in

den stationären Bereich (Schwartz 1999).

Sollten die budgetablösenden Richtgrößen weiter Bestand haben, so muß eine Gewichtung

nach individuellen Praxisbedingungen wie Morbidität, Alter und Geschlecht, Praxisort

(Stadt/Land) erfolgen. Die gesetzlichen Krankenkassen müssen verpflichtet werden, dafür

zeitnahe Verordnungsdaten zu liefern.

Natürlich müssen unwirtschaftlich arbeitende Ärzte schon aus "wettbewerbsrechtlichen"

Gründen zur finanziellen Verantwortung gezogen werden. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen

als Steuerungsinstrument zur Einsparung von Arzneimittelkosten sind allerdings seit 1669

ausgesetzt.

Für die qualifizierte Arzneimittelversorgung der Bevölkerung muß sich der Arzt im Rahmen

des Wirtschaftlichkeitsgebotes primär auf die Qualität der Patientenversorgung konzentrieren

können. In keinem Land der Erde werden Ärztinnen und Ärzte bei der

Arzneimittelversorgung mit starren Budgets oder Richtgrößen und im Übertretungsfall mit

finanzieller Haftung bedroht.

Die Beziehung zwischen Patient und Arzt als zentrale Vertrauensbasis im

Gesundheitswesen darf nicht durch Wirtschaftlichkeitsdiskussionen und damit sachfremde

Aspekte belastet werden. Es muß als bedenkliches Zeichen gewertet werden, daß Patienten

in breitem Umfang die von ihnen empfundene Rationierung (noch?) mit Resignation

hinnehmen.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Thomas Lichte

Lindenstraße 10

27389 Lauenbrück

Literaturverzeichnis

1 AOK: Positionspapier der GKV in Niedersachsen zum Arznei-, Verband- und

Heilmittelbudget, erstellt durch die AOK Niedersachsen. Mai 2000

2 Aqua 1999: DAS AQUA QUALITÄTSSYSTEM PHARMAKOTHERAPIE - Innovative und

wirksame Steuerung von Qualität und Wirtschaftlichkeit des Arzneimitteleinsatzes. Institut für

angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, Hospitalstraße

27, 37073 Göttingen. www.aqua-institut.de

3 Bausch, J.: Die aktuelle Entwicklung des Apothekenmarktes unter Budgetdruck von Januar

bis Oktober 1999. Pressekonferenz der KBV zur "Reform 2000" in Berlin.

www.dgn.de/doc/public2000

4 Häussler, B., Benz, J., Nolting, H.-D.: Arzneimittelverbrauch in Ost- und Westdeutschland.

Novartis Pharma-Verlag 90327 Nürnberg 1998 (IGES)

5 KBV: Konzept der Ärzteschaft für die Weiterentwicklung der Arznei-, Verband- und

Heilmittelversorgung

6 Korzilius, H.: Arzneimittelkommission - Arzneitherapeutische Vernunft durchsetzen. DÄB

2000,.50: A3369

7 Lichte, T.: Niedersachsen: Niedrigere Gesamtkosten im Gesundheitswesen durch höhere

Arznei- und Heilmittelausgaben? Niedersächsisches Ärzteblatt 2000; 5: 6-8

8 Schwabe, U., Paffrath, D.: Arzneiverordnungsreport 2000, Springer Verlag

Berlin/Heidelberg 2000

9 Schwartz, F. W: Gesundheitsreform 2000 - Auswirkung auf die Qualität der Versorgung.

Vortrag Bonn 9. 11. 1999. www.epi.mh-hannover.de "

Neun-Punkte-Plädoyer der Ärztekammer Niedersachsen


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